药品生产成本调查表

年度

药品类别

医保序号

通用名

商品名

剂型

含量

含量单位

装量

装量单位

包装数量

包装数 量单位

性状

其他

零售单位

年销量

企业全部药 品年销售额

企业在职 职工人数

本品年 生产能力

一、主要原料

二、主要辅料

四、进口或进口 分包装药品进口成本

名称

计量单位

单耗

单价

金额

名称

计量单位

单耗

单价

金额

规格

项目

单位金额

一、制造成本

计量单位

1、原料及主要材料

2、包装材料

CIF

3、燃料动力

4 、直接工资

合计

汇率

5、制造费用

三、主要包装材料

6、其他直接支出

名称

计量单位

单耗

单价

金额

关税％

二、期间费用

1、销售费用

口岸地费用

2、财务费用

3、管理费用

合计

三、完全成本

四、销售利润

备注

五、无税出厂价格

合计

合计

填表人

负责人

联系电话

传真电话

生产企业(公章)