药  品  批  发  价  格  调  查  表

填报企业名称（章）：

联系人：

联系电话：

序号

医保 序号

药品名称

剂型

规    格

2005年1—12月

备注

填报企业

所在市

含量

重量 或装量

包装 数量

性状

包装 材料

单位

销售量 （单位：万元）

价格区间（元）

平均价格 （元）

低限

高限

填表说明

1、序号：在最后的汇总表中统一编号，各企业可不填。 2、医保序号：按《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》上的编号进行填写。 3、药品名称：西药应填报药品通用名，名称中不能含盐剂、酸根；中成药的名称应与调查品种中名称完全一致。 4、剂型：应以国家药品监督管理局批准的剂型名称为准。 5、规格：分别按含量、重量或装量、包装数量、性状分别填写，不能写成类似“10mg*24片/盒”的形式。 （1）含量：填写最小计量单位的含量。含量表述格式具体为：生物制剂和部分生化药品含量单位统一为汉字“单位”、“万单位”；含量≤1mg的以“ug”为单位，≥g的以g为单位，其他以mg为单位；以“％”来表示含量的统一换算成“mg”、“g”；复方制剂两种成分可标注为“A/B”形式；三种以上成分的统一填写“f”，具体含量可在备注栏注明；治疗性大输液中只填主要成分含量。 （2）重量或装量：填写最小计量单位的重量或装量，注射液、口服或外用液体制剂应标注装量。 （3）包装数量：是指最小零售单位所包装的药品数量，只填写数字，不填写单位。 （4）性状：注射剂中属粉针剂需填报性状，注明是冻干粉或溶酶结晶。 （5）包装材料：大输液中出现“玻璃瓶”、“塑料瓶”“软袋”等包装材料。 （6）单位：按药品最小零售单位确定，应与包装数量及所报价格一致。 6、销售量栏、价格栏：小数点后保留2位有效数字。 7、备注栏：属于原研、专利、或单独定价、优质优价的需在备注栏注明，批发企业填写“批发价”。