山东省政府定价药品价格备案申请表

生产企业(章)： 申请日期：

申请单位： 经办人： 电话：

药 品 通用名称					商品名			药品标准
剂 型	规 格	单 位	药品生产 批准文号	医保 属性	是否 GMP	申请零 售价格	定 价 单 位	价 格 依 据	备案办公室意见
说明	1、药品名称填写药典或部标规定的正式名称。 2、规格、单位指最小计价包装；定价单位是指省以上价格主管部门；价格依据是指文件号。 3、品种属性填写药品所属医保目录中甲类、乙类或是新药、其他。 4、备案时请携带《药品生产企业许可证》、《营业执照》、药品批准文号、省级以上价格批文或备案表、药品说明书、近期药品检验证书、GMP证书，均需加盖生产企业公章，其中，价格批文或备案表需原件及复印件各一份。上述资料需留物价局存档。